Page 28 - Catalogue Palette modules - Fuzeau

ASSURANCE ÉLÈVE DISPENSE DE PERMANENCE
(à remplir par le Responsable légal) SI LA DERNIÈRE OU LES DERNIÈRES HEURES DE COURS NE SONT PAS ASSURÉES
Si par suite de l’absence de un ou de plusieurs professeurs, il n’y a pas classe :
L’élève (nom et prénom) :
- Pour les externes : à la dernière ou aux dernières heures du matin ou de l’après-midi.
- Pour les demi-pensionnaires : (sauf pour les élèves qui utilisent les transports scolaires) à la dernière ou aux dernières
1. SÉCURITÉ SOCIALE heures de l’après-midi.
(1) □ est couvert par la Sécurité Sociale de
Je dispense de permanence mon fils, ma fille :
M.
de la classe de et l’autorise à rentrer à la maison et ce sous mon entière responsabilité.
N° d’immatriculation :
Le
(1) □ n’est pas couvert par la Sécurité Sociale. Signature du Responsable légal,
2. ASSURANCE ÉLÈVE
(1) □ est couvert par une assurance pour les risques causés aux tiers. Exemplaire à conserver dans le carnet de correspondance
Compagnie d’assurances : !
N° de police : DISPENSE DE PERMANENCE
SI LA DERNIÈRE OU LES DERNIÈRES HEURES DE COURS NE SONT PAS ASSURÉES
(1) □ n’est pas couvert pour les risques causés aux tiers.
Si par suite de l’absence de un ou de plusieurs professeurs, il n’y a pas classe :
(1) □ est couvert pour les accidents lui arrivant (individuelle). - Pour les externes : à la dernière ou aux dernières heures du matin ou de l’après-midi.
- Pour les demi-pensionnaires : (sauf pour les élèves qui utilisent les transports scolaires) à la dernière ou aux dernières
Compagnie d’assurances :
heures de l’après-midi.
N° de police : Je dispense de permanence mon fils, ma fille :
(1) □ n’est pas couvert pour les accidents lui arrivant.
de la classe de et l’autorise à rentrer à la maison et ce sous mon entière responsabilité.
Le
Le
Signature du Responsable légal,
Signature
du Responsable légal,
Exemplaire à remettre au Conseiller Principal d’Éducation
(1) Faire une croix dans les cases correspondantes
Module Module
G12 G35
F12 F35 ATTENTION
G12 dans votre carnet ou agenda,
G35
V12 le verso de ce module
V35 sera obligatoirement vierge

ABSENCES

Date Signature
du ........... au ........... MOTIF du Responsable légal Vie Scolaire

Les pages
intérieures sur
papier blanc sont imprimées
en bleu turquoise pour les agendas

Module
F87
G87
V87

F 87

28