Page 27 - Catalogue Palette modules - Fuzeau

PASSAGES À L’INFIRMERIE PASSAGE A L’INFIRMERIE PASSAGE A L’INFIRMERIE
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date Visa de la Surveillance MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ Retour en classe □ Retour en classe
□ Envoyé(e) dans sa famille □ Envoyé(e) dans sa famille
□ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . □ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’Infirmière, L’Infirmière,
PASSAGE A L’INFIRMERIE PASSAGE A L’INFIRMERIE
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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□ Retour en classe □ Retour en classe
□ Envoyé(e) dans sa famille □ Envoyé(e) dans sa famille
□ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . □ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’Infirmière, L’Infirmière,
PASSAGE A L’INFIRMERIE PASSAGE A L’INFIRMERIE
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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□ Retour en classe □ Retour en classe
□ Envoyé(e) dans sa famille □ Envoyé(e) dans sa famille
□ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . □ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’Infirmière, L’Infirmière,
PASSAGE A L’INFIRMERIE PASSAGE A L’INFIRMERIE
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .de . . . . . . . . . . . . . . . . . .à . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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□ Retour en classe □ Retour en classe
□ Envoyé(e) dans sa famille □ Envoyé(e) dans sa famille
□ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . □ Autre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’Infirmière, L’Infirmière,
Module Module
F 20 F 76
F20 F76 14,5 x 20,8 cm 8 passages à l’infirmerie
G20 G76 16 x 24 cm 10 passages à l’infirmerie
V20 V76 21 x 29,7 cm 12 passages à l’infirmerie

PASSAGES À L’INFIRMERIE AUTORISATION D’HOSPITALISATION
Heure Heure Visa du C.P.E./
de départ de retour Vie Scolaire
Date du cours Visa professeur en classe Visa de l’infirmerie Je soussigné .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ou C.P.E. / Vie Scolaire Adresse : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N o de téléphone personnel : .........................................................................................
N o de téléphone professionnel : .........................................................................................
Autres numéros en cas d’urgence : .......................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
agissant en qualité de père, mère, responsable légal de l’élève :
NOM et Prénom : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nom du médecin de famille : .............................................................................................................................................................................................................................................................
Tél : ............................................................................................................................................................................................
Groupe sanguin de l’enfant : ...............................................................................................................................................................................................................................................................
Allergie éventuelle aux médicaments :.....................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Autorise en cas d’extrême urgence, le Chef d’Établissement ou son Représentant à faire transporter l’élève dans une
clinique ou un hôpital (indication éventuelle du choix de la famille
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................)
pour y recevoir les soins que nécessite son état.

En particulier, j’autorise expressément toute intervention chirurgicale qui s’avérerait nécessaire après avis des autorités
médicales.
Fait à : ....................................................................................................................................................................................le ..............................................................................................................................
Signature,

F 90 Module F 57 Module
F90 F57
G90 G57
V90 V57
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