Page 40 - Catalogue Palette modules - Fuzeau
P. 40
Fabrications personnalisées
Passage à l’infirmerie 1
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
est entré(e) à l’infirmerie
Carnets 1 Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exclusion de cours 2 1
PASSAGE À L’INFIRMERIE
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’Infirmière,
Passage à l’infirmerie
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXCLUSION DE COURS
La Vie Scolaire,
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a exclu du cours de
en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
est entré(e) à l’infirmerie
Date et signature du Responsable légal,
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 PASSAGE À L’INFIRMERIE votre fils-fille le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature,
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bulletin 3 d’absence 2 1
1
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
Signature de l’Infirmière,
Exclusion de cours
AUTORISATION de REPRISE de COURS
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Passage à l’infirmerie
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire, 2 EXCLUSION DE COURS MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a exclu du cours de est entré(e) à l’infirmerie Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
La Vie Scolaire,
Signature,
1
3 PASSAGE À L’INFIRMERIE votre fils-fille en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et signature du Responsable légal, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature de l’Infirmière, Exclusion de cours d’absence Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
2
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
Bulletin
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
La Vie Scolaire,
2
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
AUTORISATION de REPRISE de COURS
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève
Permanence
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . h . . . . . . . . . .
□
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cours sans participation □
La Vie Scolaire, 3 EXCLUSION DE COURS Passage à l’infirmerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le Professeur d’E.P.S.,
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
a exclu du cours de
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du Responsable légal,
La Vie Scolaire,
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
votre fils-fille
Date et signature du Responsable légal,
4 PASSAGE À L’INFIRMERIE est entré(e) à l’infirmerie . à . . . . . . . h . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Signature de l’Infirmière, Exclusion de cours Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
OUI - NON
4
Bulletin
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
La Vie Scolaire,
3
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RETENUE
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AUTORISATION de REPRISE de COURS
Permanence
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . .
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire, 4
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cours sans participation □
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXCLUSION DE COURS
M. ..................................................
Le Professeur d’E.P.S.,
a mis en retenue votre fils-fille
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
en est sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retenue
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passage à l’infirmerie d’absence 2
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La Vie Scolaire,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le ...................................................
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a exclu du cours de Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . .
Signature,
Signature du Responsable légal,
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
de ......... h ............à . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . .
2
5 PASSAGE À L’INFIRMERIE La Vie Scolaire, est entré(e) à l’infirmerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date et signature du Responsable légal,
votre fils-fille
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 AUTORISATION de REPRISE de COURS Bulletin d’absence 5 Date et signature du Responsable légal, 1
Motif...............................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature de l’Infirmière,
OUI - NON
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
sorti(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exclusion de cours
La Vie Scolaire,
à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
RETENUE
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Permanence
de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . .
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
a mis en retenue votre fils-fille
□
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. ..................................................
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. ...................................................................................................a mis en retenue
La Vie Scolaire, 5 EXCLUSION DE COURS Cours sans participation □ L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motif .........................................................................
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .l’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a exclu du cours de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retenue
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Professeur d’E.P.S.,
La Vie Scolaire,
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l’élève..........................................................................
La Vie Scolaire,
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
le ...................................................
G 105 M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature,
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le ...................................................................de ............h ............à ...........h ...........
de ......... h ............à . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . .
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a exclu du cours de Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif...............................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
3
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du Responsable légal,
4
La Vie Scolaire,
Travail à faire ...........................................................................................................
MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
votre fils-fille Date et signature du Responsable légal, M. ...................................................................................................a mis en retenue
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S. l’élève...........................................................................en classe de.........................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
Motif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RETENUE Date et signature du Responsable légal,
OUI - NON
5
G 110 La Vie Scolaire, 5 de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . . a mis en retenue votre fils-fille Signature, Motif ...................................................................................................................... 2
AUTORISATION de REPRISE de COURS de ......... le ................................................... Travail à faire ...........................................................................................................
Permanence
M. ..................................................
□
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
Absent(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bulletin d’absence Retenue
Cours sans participation □
fréquentant la classe de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le Professeur d’E.P.S.,
ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Vie Scolaire, Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
le ...................................................................de ............h ............à ...........h ...........
MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Vie Scolaire, Signature,
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h ............à . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . .
L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 ou du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif...............................................
a été absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ou sera absent le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G 100 La Vie Scolaire, 5 MOTIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rentré(e) le . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . h . . . . . . .
MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Responsable légal,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
RETENUE
le ...................................................................
DEMANDE D’INAPTITUDE PONCTUELLE D’E.P.S.
3
Date et signature du Responsable légal,
a mis en retenue votre fils-fille
du cours du . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. ..................................................
M. ...................................................................................................a mis en retenue
de . . . . . . .h . . . . . . . .à . . . . . . . . h . . . . . . . . .
Retenue
OUI - NON de ............h ............à ...........h ...........
Demande d’inaptitude ponctuelle d’E.P.S.
l’élève...........................................................................en classe de.........................
Permanence La Vie Scolaire,
□ L’élève . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en Classe de . . . . . . . . . . . .
le ...................................................
Cours sans participation □
G 102 Le Professeur d’E.P.S., 5 La Vie Scolaire, MOTIF de la demande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature, 5
de ......... h ............à . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . .
Motif ......................................................................................................................
Motif...............................................
Signature du Responsable légal, Travail à faire ...........................................................................................................
Date du cours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du Responsable légal, l’élève...........................................................................en classe de.........................
RETENUE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CERTIFICAT MÉDICAL
OUI - NON 4
Date et signature du Responsable légal,
a mis en retenue votre fils-fille
G 108 La Vie Scolaire, le ................................................... Travail à faire .................................................................................... .......................
M. ..................................................
M. ...................................................................................................a mis en retenue
Retenue
14,5 x 20,8 cm 16 x 24 cm 21 x 29,7 cm Motif............................................... Signature,
le ...................................................................de ............h ............à ...........h ...........
de ......... h ............à . . . . . . . . . . .h . . . . . . . . . . .
Motif ......................................................................................................................
Modules F Modules G Modules V Date et signature du Responsable légal, 5
M. ...................................................................................................a mis en retenue
Signature,
l’élève...........................................................................en classe de.........................
le ...................................................................de ............h ............à ...........h ...........
Motif ......................................................................................................................
Travail à faire ...........................................................................................................
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