Page 12 - Catalogue Palette modules - Fuzeau

1 Demande d’autorisation exceptionnelle de Sortie 1 1 Retenue 1
AUTORISATION Je demande une autorisation exceptionnelle de sortie pour RETENUE M ........................................................................................................................a mis en retenue
EXCEPTIONNELLE DE SORTIE l’élève ................................................................................................... en Classe de ............................................... M ............................................................
le ............................................................ a mis en retenue votre fils-fille l’élève ...............................................................................................en classe de .........................
le : ...................................................................... de................. h................. à ...............h...............
de ............. h ........... à ........... h ........... le ............................................................ le : ........................................................................... de............... h............... à............... h...............
Motif ...................................................................................................................................................
Motif ...................................................... de............. h............ à............ h............. Motif ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................. Date et signature du Responsable légal, Motif ...................................................... Travail à faire ....................................................................................................................................
La Vie Scolaire, La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal, Signature,
2 Demande d’autorisation exceptionnelle de Sortie 2 2 Retenue 2
AUTORISATION Je demande une autorisation exceptionnelle de sortie pour RETENUE M ........................................................................................................................a mis en retenue
EXCEPTIONNELLE DE SORTIE l’élève ................................................................................................... en Classe de ............................................... M ............................................................
le ............................................................ a mis en retenue votre fils-fille l’élève ...............................................................................................en classe de .........................
le : ...................................................................... de................. h................. à ...............h...............
de ............. h ........... à ........... h ........... le ............................................................ le : ........................................................................... de............... h............... à............... h...............
Motif ...................................................................................................................................................
Motif ...................................................... de............. h............ à............ h............. Motif ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................. Date et signature du Responsable légal, Motif ...................................................... Travail à faire ....................................................................................................................................
La Vie Scolaire, La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal, Signature,
3 Demande d’autorisation exceptionnelle de Sortie 3 3 Retenue 3
AUTORISATION Je demande une autorisation exceptionnelle de sortie pour RETENUE M ........................................................................................................................a mis en retenue
EXCEPTIONNELLE DE SORTIE l’élève ................................................................................................... en Classe de ............................................... M ............................................................
le ............................................................ a mis en retenue votre fils-fille l’élève ...............................................................................................en classe de .........................
le : ...................................................................... de................. h................. à ...............h...............
de ............. h ........... à ........... h ........... le ............................................................ le : ........................................................................... de............... h............... à............... h...............
Motif ...................................................................................................................................................
Motif ...................................................... de............. h............ à............ h............. Motif ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................. Date et signature du Responsable légal, Motif ...................................................... Travail à faire ....................................................................................................................................
La Vie Scolaire, La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal, Signature,
4 Demande d’autorisation exceptionnelle de Sortie 4 4 Retenue 4
AUTORISATION Je demande une autorisation exceptionnelle de sortie pour RETENUE M ........................................................................................................................a mis en retenue
EXCEPTIONNELLE DE SORTIE l’élève ................................................................................................... en Classe de ............................................... M ............................................................
le ............................................................ le : ...................................................................... de................. h................. à ...............h............... a mis en retenue votre fils-fille l’élève ...............................................................................................en classe de .........................
de ............. h ........... à ........... h ........... le ............................................................ le : ........................................................................... de............... h............... à............... h...............
Motif ...................................................................................................................................................
Motif ...................................................... de............. h............ à............ h............. Motif ....................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................. Date et signature du Responsable légal, Motif ...................................................... Travail à faire ....................................................................................................................................
La Vie Scolaire, La Vie Scolaire, Date et signature du Responsable légal, Signature,
Module Module
F 107 F 108
F107 8 bulletins 4 bulletins par page F108 8 bulletins 4 bulletins par page
G107 10 bulletins 5 bulletins par page G108 10 bulletins 5 bulletins par page
V107 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page V108 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page
1 Demande d’Autorisation d’Absence au restaurant scolaire 1 1 Exclusion de cours 1
AUTORISATION D’ABSENCE EXCLUSION DE COURS M ..................................................................... a exclu du cours de ...............................................
AU RESTAURANT SCOLAIRE Je demande que l’élève .............................................................................................. M ............................................................
en classe de ................................................................... a exclu du cours de le : ................................................................ l’élève ...................................................... en classe de .................
le ...................................................
................................................................. Motif ...................................................................................................................................................
ne mange pas au restaurant scolaire le : ..................................................................... votre fils-fille
Sortie prévue à ............. h .............. ..............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, et quitte l’établissement à .............. h .............., sous mon entière responsabilité. le ............................................................ Date et signature du Responsable légal, Signature,
Motif ......................................................
Date et signature du Responsable légal, La Vie Scolaire,
2 Demande d’Autorisation d’Absence au restaurant scolaire 2 2 Exclusion de cours 2
AUTORISATION D’ABSENCE EXCLUSION DE COURS M ..................................................................... a exclu du cours de ...............................................
AU RESTAURANT SCOLAIRE Je demande que l’élève .............................................................................................. M ............................................................ le : ................................................................ l’élève ...................................................... en classe de .................
en classe de ................................................................... a exclu du cours de
le ................................................... Motif ...................................................................................................................................................
.................................................................
ne mange pas au restaurant scolaire le : ..................................................................... votre fils-fille
Sortie prévue à ............. h .............. ..............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, et quitte l’établissement à .............. h .............., sous mon entière responsabilité. le ............................................................ Date et signature du Responsable légal, Signature,
Motif ......................................................
Date et signature du Responsable légal, La Vie Scolaire,
3 Demande d’Autorisation d’Absence au restaurant scolaire 3 3 Exclusion de cours 3
AUTORISATION D’ABSENCE EXCLUSION DE COURS M ..................................................................... a exclu du cours de ...............................................
AU RESTAURANT SCOLAIRE Je demande que l’élève .............................................................................................. M ............................................................ le : ................................................................ l’élève ...................................................... en classe de .................
en classe de ................................................................... a exclu du cours de
le ................................................... Motif ...................................................................................................................................................
.................................................................
ne mange pas au restaurant scolaire le : .....................................................................
Sortie prévue à ............. h .............. votre fils-fille ..............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, et quitte l’établissement à .............. h .............., sous mon entière responsabilité. le ............................................................ Date et signature du Responsable légal, Signature,
Motif ......................................................
Date et signature du Responsable légal, La Vie Scolaire,
4 Demande d’Autorisation d’Absence au restaurant scolaire 4 4 Exclusion de cours 4
AUTORISATION D’ABSENCE EXCLUSION DE COURS M ..................................................................... a exclu du cours de ...............................................
AU RESTAURANT SCOLAIRE Je demande que l’élève .............................................................................................. M ............................................................ le : ................................................................ l’élève ...................................................... en classe de .................
en classe de ................................................................... a exclu du cours de
le ................................................... Motif ...................................................................................................................................................
.................................................................
ne mange pas au restaurant scolaire le : ..................................................................... votre fils-fille
Sortie prévue à ............. h .............. ..............................................................................................................................................................
La Vie Scolaire, et quitte l’établissement à .............. h .............., sous mon entière responsabilité. le ............................................................ Date et signature du Responsable légal, Signature,
Motif ......................................................
Date et signature du Responsable légal, La Vie Scolaire,
Module Module
F 109 F 110
F109 8 bulletins 4 bulletins par page F110 8 bulletins 4 bulletins par page
G109 10 bulletins 5 bulletins par page G110 10 bulletins 5 bulletins par page
V109 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page V110 12 ou 24 bulletins 6 bulletins par page
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